L'apnée du sommeil

Reportage diffusé  sur France5 (octobre 2008) dans la l'émission "Allo docteur".

Si le traitement idéal reste la pression positive continue (PPC), il est parfois mal supporté par le patient. Les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM) sont une alternative à la PPC dans le traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Qu’est-ce qu’une orthèse d’avancée mandibulaire?

Une orthèse d’avancée mandibulaire est un dispositif médical intra-oral réalisé sur mesure d’après les empreintes dentaires qui permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil.
Cette avancée mécanique libère le passage de l’air au niveau du pharynx et diminue le phénomène d’obstruction qui génère les apnées.

Dans quels cas l’orthèse est le bon traitement?

Les orthèses sur mesure sont reconnues pas la Haute Autorité de Santé comme un traitement efficace dans le traitement du SAOS pour les cas suivants :

• Pour les apnéiques légers et modérés (IAH inférieur à 30) ne présentant pas de risques cardio-vasculaires majeurs ni de somnolence diurne excessive, l'orthèse peut être proposée par le médecin comme traitement de première intention
• L’orthèse peut aussi être prescrite conjointement à la PPC dans le cadre de déplacements fréquents par exemple.
• Pour les apnéiques sévères, le traitement de 1ère intention est la ventilation par pression positive continue (PPC). Pour ces patients, l’orthèse reste un traitement de deuxième intention en cas d'échec ou de refus de la PPC.

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En effet, une nette prédominance du SAOS est rencontrée chez l'homme. Selon une étude de Young et al., le Syndrome d'Apnées/Hypopnées du Sommeil (SAHS) est une affection fréquente touchant environ 9 % des femmes et 24 % des hommes d'un âge moyen allant de 30 à 60 ans pour un Index d'Apnées/Hypopnées (IAH) supérieur ou égal à 5 (Young et al., 1993). Pour cette même tranche d'âge, le ratio homme/femme pour la prévalence du SAOS est approximativement de 3/1. Le sexe masculin est donc un facteur de risque important du SAOS chez des patients âgés de 30 à 60 ans.

Le rôle de la progestérone a été avancé pour expliquer la moindre prévalence du SAOS chez la femme. Cette hormone augmenterait l'activité des muscles pharyngés et par conséquent diminuerait l'occlusion des voies aériennes (Popovic & White, 1998). Ce rôle semble se confirmer par l'augmentation de la prévalence du SAOS chez la femme après la ménopause (Popovic & White, 1998). En outre, une diminution de près de 25 % de la sévérité du syndrome a été observée chez des femmes ménopausées après traitement hormonal (oestrogène et progestérone) (Keefe et al., 1999).

Oui. Il a été montré que dormir sur le coté permettait de réduire significativement la fréquence des apnées au cours de la nuit. Pourquoi? la majorité des tissus mous susceptibles de s'affaisser au cours du sommeil est située sur la face antérieure pharynx. Ainsi, s'endomir sur le dos favorise, avec la pesanteur et la diminution de l'activité des muscles pharyngés (liée au sommeil), l'apparition d'apnées obstructives. Cependant les effets de la position latérale apparaissent moins efficaces chez le patient obèse.

La victoire à Waterloo (1815) aurait-elle été concédée au Prussiens et à leurs alliés si Napoléon (1769-1821, figure ci-contre) n'avait pas été atteint de somnolence diurne et d'une baisse de ses facultés intellectuelles durant les dix dernières années de sa vie? Chouard et al. ont montré qu'à cette époque de sa vie Napoléon présentait un tableau clinique semblable à un patient atteint de syndrome d'apnée du sommeil. Si Napoléon était réputé pour maîtriser son sommeil, les brèves périodes de somnolence autrefois réparatrices et ventées comme des vertus furent bien vite considérées comme pathologiques lorsqu'elles devinrent quasi-quotidiennes. D'autres récits, remontant jusqu'à l'antiquité, ont permis de révéler qu'un célèbre tyran du nom de Dionysius (≈ 360 av. J-C) présentait des symptômes identiques. Devenu obèse et dyspnéique, Dionysius présentait au cours de son sommeil de fréquents accès de suffocation. Afin de le sortir de son sommeil très perturbé, les médecins de l'époque lui enfonçaient de longues et fines aiguilles au travers des chairs pour atteindre le muscle, zone plus sensible à la douleur. Cette dernière provoquait un éveil et un rétablissement de la ventilation.

Plus récemment, en 1837, Dickens publie une série d'histoires se déroulant au Pickwick Club publiées dans un roman appelé "The posthumous papers of the Pickwick club" (figure ci-contre). Un des personnages de ce livre, prénommé "Fat Joe", est domestique à l'Auberge de la Croix d'Or de Rochester. Dickens le décrit comme une curiosité de la nature, un jeune garçon étonnamment gras, rougeaud, goinfre, mais surtout atteint d'une somnolence invincible, incontrôlable : à tout moment, même en parlant, il s'assoupit et se met à ronfler doucement, menton sur la poitrine. En 1956, Burwell et al. décrivent le syndrome de Pickwick. Ils comparent alors la maladie du personnage des romans de Dickens, au syndrome d'obésité extrême associée à l'hypoventilation alvéolaire auquel ils donnent le nom de syndrome Pickwickien. En 1965, un épileptologue marseillais, Henri Gastaut constate pour la première fois chez des patients pickwickiens endormis, la survenue d´arrêts répétés de la respiration, les apnées. C'est en 1976, que Christian Guilleminault, médecin d’origine française émigré aux Etats-Unis, isole du syndrome de Pickwick une nouvelle entité : le syndrome d´apnées obstructives du sommeil (SAOS). Enfin, en 1978, le Dr Remmers démontre qu´une occlusion pharyngée est à l'origine de la pathologie du SAOS.